venerdì, 23 giugno 2017
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Opinioni e commenti
 

La crisi economica e il problema irrisolto della sanità
Pubblicato il 15-01-2016


Il varo della “Legge di Stabilità” per il 2014 è stato accompagnato dalla costituzione di un gruppo di lavoro per la messa a punto di un “Patto per la Salute”, avente come obiettivo l’individuazione delle condizioni compatibili con la stabilizzazione del finanziamento per un triennio dell’intero sistema sanitario. Il modo in cui si è procedendo nell’individuazione dei contenuti del “Patto” non è stato privo di criticità, come ha sottolineato Gabriele Pelissero, Presidente nazionale dell’Associazione Italiana Ospedalità Privata (AIOP), nella sua prefazione al Dodicesimo Rapporto Annuale (2014) dell’Associazione. Il “Patto”, frutto di un’intesa raggiunta in una Conferenza Stato-Regioni, conteneva una previsione di finanziamento pluriennale del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per il triennio 2014-2016 e un provvedimento collegato espresso dalla bozza di un “Regolamento”, emanato poi nel corso del 2014, che è servito a definisce gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera.

Per il Presidente dell’AIOP, il Regolamento ha presentato il carattere dell’indeterminatezza, che in Italia ha sempre connotato le decisioni politiche riguardanti il finanziamento del settore della sanità; la parte economica, infatti, pur potendosi giudicare positiva nell’impegno ad arginare la riduzione del finanziamento del SSN, è stata approvata con una clausola che ne ha previsto espressamente “la continua modificabilità in relazione a sopraggiunte ulteriori necessità economiche dello Stato”. La riserva dello Stato di modificare la spesa sanitaria, in funzione dei possibili stati di necessità sopravvenienti, è stata criticata da Pelissero, perché esprimeva, da un lato, la riproposizione di una visione centralistica della sanità, che ha sempre consentito di considerare “servizio pubblico solo ciò che è governato e gestito dalle pubbliche istituzioni”; che ha sempre aspirato a realizzare una programmazione rigida e minuziosa della politica sanitaria, supportata e controllata dalle burocrazie centrali; che ha sempre considerato la spesa sanitaria pubblica “trasferimento interno fra componenti della Pubblica Amministrazione”; da un altro lato, perché ha trascurato l’esperienza di alcune regioni che hanno contribuito a sviluppare un sistema di welfare sanitario aperto e pluralistico, nel quale la domanda dei cittadini e la loro libera scelta hanno plasmato, anche se in forma mediata, la struttura stessa dell’offerta dei servizi ospedalieri.

Le osservazioni critiche del Presidente dell’AIOP, pur fondate, hanno però mancato di ricordare che il problema della spesa sanitaria è stato aggravato proprio dalle regioni e che la questione del controllo del finanziamento della spesa sanitaria ha da sempre costituito il problema irrisolto della razionale gestione dell’area sanitaria. Il problema relativo al finanziamento della produzione ed erogazione dei servizi sanitari, infatti, ha sempre avuto come uno dei suoi aspetti centrali la determinazione del modo più conveniente in cui effettuarlo: se attraverso il ricorso alla fiscalità generale, o attraverso l’istituzione di un sistema assicurativo interamente pubblico, oppure attraverso un sistema assicurativo interamente privato, ma regolamentato.

La discussione sulla determinazione di quale, tra questi modelli, sia maggiormente desiderabile dura da tempo e da tempo sono in corso esperimenti, sempre parziali, riguardanti il modello da preferibile. Si è sempre stentato però a raggiungere una conclusione che fosse sufficientemente condivisa, sia riguardo alla scelta del metodo di finanziamento più opportuno, sia riguardo alla scelta delle modalità per la sua realizzabilità. Considerato che nel contesto europeo è fuori luogo pensare al ricorso al mercato convenzionale per l’assistenza sanitaria, l’Italia, al fine di introdurre una maggiore concorrenza nel funzionamento del sistema sanitario, si è orientata ad aprirsi al cosiddetto quasi-mercato. Questo si configura come un mercato operante sotto il controllo delle istituzioni pubbliche, fondato sulla distinzione tra “finanziatori” e “fornitori” dei servizi sanitari: i primi finanziano, nell’interesse dei consumatori, l’offerta dei servizi sanitari, mentre i secondi, in concorrenza tra loro, erogano direttamente i servizi ai consumatori-pazienti. La caratteristica del quasi-mercato è costituita dal fatto che chi assume le decisioni finanziarie, sottratte alle regole del mercato, è diverso da chi assume quelle riguardanti l’offerta dei servizi sulla base, invece, delle regole proprie del mercato. Ciò avrebbe dovuto comportare che le risorse rese disponibili per pagare i fornitori di servizi sanitari derivassero dalla suddivisione di un budget pubblico predeterminato e che i fornitori competessero tra loro a vantaggio dei consumatori, anche se privi questi ultimi di un reale potere di scelta dei servizi sanitari da “consumare”, considerato che la scelta è effettuata da operatori-terzi (strutture sanitarie e figure sanitarie professionali).

L’obiettivo di utilizzare il quasi-mercato per trasformare il “finanziatore” dell’area sanitaria in “finanziatore-controllore” delle prestazioni sanitarie, riservando l’erogazione diretta dei servizi a “strutture sanitarie-terze accreditate” (pubbliche e private), dotate di autonomia amministrativa e decisionale, è un tratto comune delle politiche sanitarie realizzate nei Paesi europei. Tuttavia, l’esito di queste politiche finalizzate ad introdurre elementi concorrenziali nel processo di produzione e distribuzione dei servizi sanitari è divenuto oggetto di dibattito, non solo in ordine al problema dell’aziendalizzazione delle strutture erogatrici e produttrici dei servizi sanitari, ma anche in ordine agli effetti distorsivi, che le politiche sanitarie non sarebbero riuscite ad eliminare riguardo al problema del “paziente ubbidiente”.

Problema, questo, che nasce dalla percezione che il quasi-mercato nel settore sanitario non sia in grado di evitare che i pazienti siano costretti ad affidarsi totalmente a valutazioni di terzi (medici e figure sanitarie professionali), i quali non sempre riflettono gli aspetti soggettivi dello stato di salute del paziente; ciò perché, come viene sottolineato in un articolo di Claudio Magris (“La cura del malato (e poi della malattia)”, apparso su la “Lettura” del Corriere del 10 gennaio scorso, non sempre il “medichese”, cioè il linguaggio dei medici e delle figure professionali esperte, è accessibile alla comprensione da parte del malato.

Sennonché, in Italia, è radicata l’idea che l’esigenza di separare per scopi di controllo chi finanzia da chi fornisce i servizi sanitari debba corrispondere, non tanto all’avvicinamento delle strutture sanitarie al rispetto della soggettività del paziente, come in realtà dovrebbe essere; quanto alla sola necessità di tenere sotto controllo i costi delle diverse prestazioni di cura, al fine di rendere le decisioni sulla spesa sanitaria compatibili con le politiche di bilancio pro-tempore praticate.

E’ questo il motivo per cui si sta estendendo un diffuso dibattito, per ora tendenzialmente ristretto ai soli addetti ai lavori, finalizzato ad avvicinare i medici e le altre figure sanitarie al malato; non tutti però sembrano orientati a condividere prioritariamente questa esigenza. I fornitori di prestazioni sanitarie, soprattutto se privati, tendono prevalentemente a preoccuparsi che in Italia si torni a preferire modelli organizzativi del SSN fondati sul ricorso ad una programmazione centralizzata del finanziamento della sanità; non a preoccuparsi del pericolo che la centralizzazione delle decisioni continui a sacrificare la vicinanza al malato delle strutture mediche, la cui lontananza implica il mancato rispetto della natura di bene pubblico dei servizi sanitari. La salvaguardia di tale natura della prestazione medica in funzione dello stato esistenziale del malato, è il caso di sottolinearlo, vale ben di più del controllo sulla spesa.

Gianfranco Sabattini

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Commenti all'articolo
  1. Lungi dal voler intraprendere battaglie ideologiche, vorrei solo ricordare che lo stato e il privato hanno finalità differenti. Tutti gli strumenti che possano contribuire a rendere efficiente il Servizio Sanitario Nazionale efficiente in termini di qualità, tempistica e, naturalmente, di bilancio, possono essere presi in considerazione, ma teniamo presente che lo Stato deve garantire la tutela della salute dei suoi cittadini, mentre l’impresa ha come fine il profitto. Le due cose non sono necessariamente in contrasto, anzi, da questo connubio può (potrebbe) e deve (dovrebbe) nascere ricchezza e benessere,. l’importante è che nessuno dei due attori perda di vista le proprie finalità, impegnandosi perché vengano rispettate reciprocamente.

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